【抗精子抗體的檢測(cè)及診斷】

　　1．檢測(cè)方法及臨床意義抗精子抗體的檢測(cè)方法有10余種，不同的方法，其敏感性、特異性及重復(fù)性有所不同。

　　理想的檢測(cè)抗精子抗體的方法應(yīng)該是：①能確定免疫球蛋白類型；②能作抗體定量；⑧能判定抗體在精子上的結(jié)合部位；④方法的敏感性、特異性、重復(fù)性好。因?yàn)椋�免疫球蛋白的類型不同，所選擇的治療方法亦不同�？贵w結(jié)合于精子的百分率不同或抗體的滴度不同，對(duì)生育力的影響亦不同。抗體滴度越高或結(jié)合有抗體的精子百分率越高則對(duì)生育力的損害越大。再者，抗體在精子上結(jié)合部位的不同，對(duì)生育力的損害也不同。結(jié)合于精子頭部的抗精子抗體對(duì)生育力的影響較大，而結(jié)合于尾尖部的抗體對(duì)生育力無(wú)影響。由于血液循環(huán)中的抗精子抗體與生殖道局部抗體的存在并不一致，而在生殖道局部尤其是精子表面的抗體對(duì)生育力有直接影響，故檢測(cè)生殖道局部包括宮頸粘液、精子表面的抗精子抗體有很重要的臨床意義。

　　2．適合檢測(cè)抗精子抗體的人群(1)不育婦女，①性交后試驗(yàn)異常；②原因不明的不育；③生殖道感染；④有肛交或口交史；⑤行IVF-ET多次失敗。

　　(2)不育男子：①精子自發(fā)凝集；②有睪丸外傷、手術(shù)或活檢史；⑧輸精管阻塞；④有輸精管吻合手術(shù)史；⑤有生殖道感染史。

　　【治療方法】

　　1．同種免疫的治療

　　(1)隔絕療法：每次性生活時(shí)使用避孕套可避免精子抗原對(duì)女方的進(jìn)一步刺激。幾個(gè)月以后，不孕夫婦可去除避孕套行性生活，或行人工授精。但此法并不能改善妊娠率，可作為輔助治療。

　　(2)免疫抑制療法：腎上腺皮質(zhì)激素類藥物具有抗炎、干擾巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的加工及降低補(bǔ)體對(duì)精子的細(xì)胞毒作用。常用方法有低劑量持續(xù)療法、高劑量間歇療法及陰道局部用藥等三種。常用藥物有強(qiáng)的松、地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍。一些學(xué)者報(bào)道強(qiáng)的松龍可降低血清抗精子抗體的水平，增加妊娠機(jī)會(huì)。但有學(xué)者行隨機(jī)、雙盲的前瞻性研究表明，免疫治療并未改善生育力。大劑量用藥，副作用較大，不孕夫婦不易接受。

　　(3)宮腔內(nèi)人工授精：當(dāng)不孕婦女宮頸粘液中存在抗精子抗體干擾生育時(shí)，可將其丈夫的精液在體外進(jìn)行處理，分離出高質(zhì)量精子行宮腔內(nèi)人工授精。避開(kāi)了宮頸粘液中抗精子抗體對(duì)精子通過(guò)的限制作用。據(jù)報(bào)道行多周期IUI后，約15％患者妊娠。

　　(4)精液處理以去除抗精子抗體：用洗滌精子的療法去除精子表面的抗體并不成功，因?yàn)榭贵w—抗原有高度的親合力。將精子置于低pH或高鋅離子溶液中以分離抗體將引起不可逆的精子活力喪失。將精子置入高血清濃度溶液中可減少可檢測(cè)的抗精子抗體(MAR法)，在將精子重懸于無(wú)血清培養(yǎng)液中，抗體重新出現(xiàn)。這種精液處理并不能改善妊娠率。將結(jié)合抗精子抗體的精子與未結(jié)合抗精子抗體的凍融膜片斷孵育，以吸收抗精子抗體。但這種方法導(dǎo)致回收的活精子減少。

　　(5)IVF-ET和GIFT：Clarke等證實(shí)當(dāng)精子表面結(jié)合IgA、IgG抗精子抗體的活精子數(shù)超過(guò)80％時(shí)，IVF-ET的受精率明顯減低，尤其是結(jié)合在精子頭部的抗精子抗體損害體外卵受精，結(jié)合于尾部的抗體則不然。其它研究也證實(shí)用含抗精子抗體的血清的培養(yǎng)液孵育精卵時(shí)，使受精力損害，而用不含抗精子抗體的血清培養(yǎng)時(shí)，可改善受精力并達(dá)到無(wú)抗精子抗體的水平。

　　用GIFT治療男性免疫不孕，IgG或IgA類抗精子抗體結(jié)合于精子表面>70％，16對(duì)夫婦周期妊娠率為24％。

　　第2節(jié)抗透明帶免疫性不孕

　　透明帶(zonapellucid，ZP)是一層包繞著卵母細(xì)胞及著床前孕卵的非細(xì)胞性明膠樣酸性糖蛋白膜，內(nèi)含特異性精子受體，在誘發(fā)精子頂體反應(yīng)、精卵識(shí)別、結(jié)合、穿透和阻止多精子入卵的過(guò)程中起著重要作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，透明帶抗原可刺激同種或異種抗體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，透明帶經(jīng)抗血清處理后，失去了與同種精子的結(jié)合能力；在體內(nèi)，透明帶抗體能干擾孕卵表面的透明帶脫落而妨礙著床。

　　由于豬ZP對(duì)異種哺乳動(dòng)物有很強(qiáng)的免疫原性，其抗體同人ZP有交叉反應(yīng)，并且具有阻斷人精卵相互反應(yīng)的能力，其來(lái)源廣泛，而人卵ZP來(lái)源有限，故學(xué)者們用豬ZP作抗原來(lái)檢測(cè)人血清抗ZP抗體。70年代，Shivers與Dunbar首次應(yīng)用間接免疫熒光試驗(yàn)，以豬ZP作抗原檢測(cè)人血清中抗ZP抗體，發(fā)現(xiàn)大部分原因不明不孕婦女血清中存在透明帶抗體。后來(lái)得到許多研究人員的證實(shí)。目前認(rèn)為，透明帶抗體是女性不育的原因之一。

　　【發(fā)生機(jī)制】

　　人卵泡的發(fā)育經(jīng)歷了四個(gè)發(fā)育階段；始基(原始)卵泡—初級(jí)卵泡—次級(jí)卵泡—成熟卵泡，女性出生至青春期，卵泡停留在初級(jí)卵泡階段，因而卵母細(xì)胞的成熟和透明帶的形成均晚于機(jī)體的免疫系統(tǒng)形成與成熟，透明帶可作為異物刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答。但是因透明帶在每次排卵后在局部少量反復(fù)吸收，其免疫應(yīng)答的方式主要為免疫耐受，而非免疫損傷。在此過(guò)程中，機(jī)體抑制性T細(xì)胞對(duì)抗原的先識(shí)別可能起重要作用。當(dāng)機(jī)體受到與透明帶有交叉抗原性的抗原刺激，或各種致病因子使透明帶抗原變性時(shí)，導(dǎo)致體內(nèi)輔助性T細(xì)胞優(yōu)勢(shì)識(shí)別，最終機(jī)體產(chǎn)生損傷性抗透明帶免疫，使生育力降低。

　　透明帶抗體在透明帶免疫中起著重要作用，它降低生育的機(jī)制有：①封閉精子受體，阻止精子與透明帶結(jié)合；②使透明帶變硬，即使受精發(fā)生，也因透明帶不能從孕卵表面脫落而干擾著床。

　　目前對(duì)透明帶免疫的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，有待于進(jìn)一步研究。

　　【透明帶抗體在不孕者的發(fā)生率】

　　Kamada等用被動(dòng)血凝法檢測(cè)1872例不孕婦女血清，表明45例陽(yáng)性，為2.4％，372例對(duì)照組中僅3例陽(yáng)性，占0.05％(其中2例非孕婦女，1例為孕婦)。320例不明原因婦女陽(yáng)性率為5.6％，1552例原因已明不孕婦女陽(yáng)性率1.7％，前者高于后者，有顯著差異(P<0.01)，對(duì)照組中193例有生育史的非孕婦和孕婦(年齡與不孕組相當(dāng))，陽(yáng)性率1.5％，P<0.05，292例年齡相同的成年男性和100名兒童(5—10歲)，無(wú)一例陽(yáng)性。隨訪2年，11例不孕婦女經(jīng)治療ZP抗體持續(xù)陽(yáng)性，無(wú)一例妊娠；19例間斷陽(yáng)性的不孕婦女中3例妊娠；7例持續(xù)陽(yáng)性的血清中預(yù)先用豬和人紅細(xì)胞吸收后，仍有3例與人ZP發(fā)生強(qiáng)免疫熒光反應(yīng)。在一例IVF-ET的患者，結(jié)合和穿透人透明帶的精子數(shù)明顯減少。認(rèn)為一些原因不明不孕婦女體內(nèi)持續(xù)存在的高濃度ZP抗體抑制精卵反應(yīng)而導(dǎo)致不孕。

　　【診斷】

　　1．病人的選擇①不孕期超過(guò)3年；②除外其它不孕原因；③考慮有受精障礙，如IUI、GIFT失敗。

　　2．檢測(cè)方法若采用可靠的檢測(cè)方法證實(shí)血清透明帶抗體的存在，亦可經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)血抗透明帶抗體干擾人精卵結(jié)合，則可肯定臨床診斷。

　　【治療】

　　抗透明帶免疫性不孕癥是一種自身免疫性疾患，目前尚未見(jiàn)有效治療的報(bào)道�？梢赃x擇的治療方法有：①免疫抑制療法，與抗精子抗體的治療類似；②IVF-ET，用輔助受精技術(shù)如單精子卵母細(xì)胞內(nèi)注射及輔助孵出技術(shù)等方法。

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